Formulir Pendaftaran WiFi Intimedia

Nama Lengkap * Nama lengkap wajib diisi.

Nomor WhatsApp * Gunakan nomor yang aktif untuk konfirmasi pemasangan. Nomor WhatsApp wajib diisi dengan format yang benar.

Alamat Lengkap * Alamat lengkap wajib diisi.

NIK (Nomor Induk Kependudukan) * Maksimal 16 digit angka. NIK wajib diisi, maksimal 16 digit angka.

Area Layanan * Silakan pilih area layanan.

Pilihan Paket Internet *

Silakan pilih salah satu paket internet.

Foto KTP *

🪪

Pilih foto KTP

Semua format gambar. Maksimal 10 MB.

Pastikan tulisan pada KTP terlihat jelas. Foto KTP wajib diunggah.

Lokasi Pemasangan Klik tombol untuk mengambil lokasi saat ini. Izin lokasi diperlukan. Lokasi belum berhasil diambil.

Intimedia WiFi